مقدمه

از سال ۱۹۴۱ که دکتر الر و دکتر ولف  پیلهای یشیمیایی را برای برطرف کردن لکه ها و اسکارها به کارگرفتند این روشها در متون پزشکی آمریکایی وارد شد. از آن زمان پزشکان فهم خود از فیزیولوژی این پروسه ها را افزایش دادند. پیلهای شیمیایی بر اساس عمق نفوذ خود طبقه بندی می شوند. پیلهای سطحی حداکثر تا درم پاپیلاری نفوذ میکنند. پیلهای با عمق متوسط به مرز درم پاپیلاری و رتیکولار میرسند و پیلهای عمیق تا میانه درم رتیکولار پیش می روند. پیل TCA بر حسب غلظت آن می تواند نوع سطحی یا متوسط محسوب شود. غلظت ۱۰ تا ۲۵٪ برای پیلینگ سطحی به کاربرده می شود. پزشکان باتجربه برای پیل متوسط غلظتهای ۳۵٪ را در همراهی با یک عامل پیلینگ دیگر به کار می گیرند. هیچگاه غلظتهای بالاتر از ۴۰٪ استفاده نمی شود زیرا ایجاد اسکار و بدرنگی از عوارض شناخته شده و متحمل غلظت ۵۰٪ است.

انتخاب نوع پیل

انتخاب غلظت مناسب برای اهداف مورد نظر در هر بیمار به عوامل زیر بستگی دارد: تمایلات بیمار، شاخص پیری پوست ناشی از نور آفتاب، شاخص حساسیت پوست نسبت به نور (فیتزپاتریک)، وضعیت پوست از نظر سباسه، وجود التهاب (سبوره، درماتیت ناشی از رتینوئیدها و غیره) و روشنی پوست (هر چه پوست روشن تر باشد احتمال تبدیل یک پیل سطحی به پیل متوسط بیشتر می شود).

اندیکاسیونهای پیل سطحی عبارتند از: درمان ملاسما، آکنه کمدونال Connedonal acne ، بهبود کلی شفافیت و ساختار پوست. در مورد درمان صدمات آفتابی پوست با پیلهای سطحی اختلاف نظر وجود دارد و برخی معتقدند ترکیبات گلیکولیک اسید موضعی و رتینوئیدها به تنهایی به همان اندازه در این مورد مؤثر هستند. مواردی که برای پیلی متوسط درنظر گرفته می شوند: اصلاح صدمات نور آفتاب شامل برطرف کردن آکتینیک کراتوزها و سایر صدمات اپی درمال، کاهش دادن چین و چروک، اصلاح بدرنگی ها و بهبود اسکارهای آتروفی

پیلهای سطحی

بیمارانی که بر اساسی شاخص پیری پوست ناشی از آفتاب دکتر گلوگا Glogau classificatioin for photoaging انواع I یا II باشند بهترین انتخاب برای پیلهای سطحی هستند. آسیب شدید پوستی که منجر به هایپرکراتوز و پاراکراتوز شده باشد سدی در مقابل عوامل پیل ایجاد می کند که اثر آنها را به حداقل می رساند و بنابراین پیلهای سطحی در این موارد کاملاً بی فایده میشوند. با توجه به انواع پوست برحسب پاسخ به نور(فیتزپاتریک) پوستهای نوع ۴، ۵ و ۶ بسیار مستعد هایپرپیگمانتاسیون پس از التهاب هستند.

درمانهای مقدماتی با ترتینوئین و هیدروکینون در افراد با پوست نوع ۴ می تواند بسیار سودمند باشد چراکه در این افراد هیپرپیگمانتاسیون پس از التهاب در مقایسه با پوست سالم اطراف می تواند چشمگیر باشد. بیماران با پوستهای تیرهتر درصورت آموزش و توجیه کافی می توانند مورد پیلینگ سطحی قرار بگیرند و هایپرپیگمانتاسیون هم در طول زمان و یا با درمان برطرف می شود.

پوستهای ضخیم، چرب و سباسهای ممکن است به پیلینگ سطحی ناکافی یا ناهمگون منجر شوند. پاسخ به پیل ممکن است با برنامه روزانه ترتینوئین و آلفا هیدروکسی اسید (۲۰-۱۰٪) - به شکل کرم، لوسیون یا ژل - که پیش از پیل انجام شده باشد بهتر شود. همچنین ممکن است برنامه مراقبت از پوست شدیدتری برای نفوذ کافی پیل در این افراد مورد نیاز باشد.

بالعکس بیمارانی هستند (خصوصاً خانمها) که پوستهای شفاف و نازکی دارند. در این افراد برنامه آمادهسازی پوست و پروسه پیلینگ باید با دقت و احتیاط فراوان انجام شود چون خطر تبدیل پیل سطحی به پیل با عمق متوسط همواره وجود دارد. بیماران دیگری که توجه و احتیاط بیشتری میطلبند بیماران سبورئیک و انواع درماتیت ها هستند چراکه وجود التهاب در پوست باعث نفوذ بیشتر و عمیق تر ماده پیلینگ می شود.

پیلهای باعمق متوسط

بهترین بیماران برای پیلهای متوسط کسانی هستند که آسیب نوری در حد گلوگا ۲ و ۳ دارند (خصوصاً نوع ۲). بیمارانی که از نظر شاخص فیتزپاتریک ۳، ۴، ۵ یا ۶ هستند در معرض خطر بالایی برای هیپرپیگمانتاسیون ناشی از التهاب هستند و باید تحت درمانهای مقدماتی قرار گیرند. همانند آنچه در مورد پیلهای سطحی گفته شد، ضخامت پوست، وضعیت سباسه آن و التهابات پوستی باید درنظرگرفته شده و درصورت نیاز درمان شوند تا هم پیل یکنواخت تری انجام شود و هم از عوارض جلوگیری گردد. بیماران روزاسه باید آگاه باشند که ممکن است قرمزی پایداری پس از پیلینگ برای آنها به جای بماند و درمان روزاسه قبل از پیل ممکن است احتمال این عارضه را کاهش دهد.

ممنوعیتها

علاوه بر انتخاب صحیح بیماران از نظر انتظاراتی که دارند، توجه به ممنوعیت ها هم تعدادی از بیماران را از گردونه انجام پیل خارج میسازد. ممنوعیتهای نسبی برای انجام پیل عبارتند از: استفاده از ایزوترتینوئین در ۱۲ ماه گذشته، سابقه رادیوتراپی به محل انجام پیل (مثلا جهت ازبین بردن ضمائم پوستی)، سابقه هر پس یا عفونتهای فعال، سابقه ایجاد اسکار هایپرتروفیک و سابقه جراحی چین و چروکهای پوست یا عمل زیبایی ابرو در سه ماه گذشته. در مورد سابقه انجام جراحی چین و چروکهای صورت یا کشیدن ابروها گرچه به طور سنتی سه ماه صبر کردن توصیه می شود. یک مطالعه جدید بررسی ۳۴ بیمار که با ترکیب لیزر CO2 یا اربیوم و جراحی چین و چروکها انجام شد تأثیر بیشتری از انجام لیزر تنها نشان نداد. گرچه هیچ مدرک مستقیمی در دست نیست ولی می توان فرض کرد که همین وضعیت در مورد پیلینگ ها هم وجود دارد. انواع خاصی از پروسه های جراحی صورت که از فلاپهای پوستی یا عضلانی استفاده می کنند ممکن است با آسیب به گردش خون ناحیه در خوب شدن زخم پیلهای با عمق متوسط اختلال ایجاد کنند. کسانی که هر پس فعال دارند نباید پیل شوند و آنها که سابقه آنها را ذکر می کنند باید به طور پیشگیرانه و تا اپیتلیزاسیون مجدد پوست از داروهای ضد ویروس خوراکی استفاده کنند.

پیلهای سطحی TCA

آماده ساختن محلول

معمولاً غلظتهای ۱۰ تا ۲۵٪ از TCA برای پیلهای سطحی به کار می رود، البته در مواردی بسته به حالت سباسهای پوست، ضخامت پوست و آسیب ناشی از آفتاب ممکن است غلظت ۳۵٪ برای پیل سطحی به کار رود. TCA را می توان از داروخانه محلی هم تهیه کرد به شرطی که دانش آمیختن مواد را بداند. محلولهای TCA به صورت وزن در حجم (۷/W) آماده می شوند به این ترتیب که اگر میخواهید TCA ٪۲۵ داشته باشید ۲۵ گرم TCA کریستال را در مقداری آب حل کنید و سپس حجم کلی را با افزودن آب به ۱۰۰ سیسی برسانید. TCA در دمای اتاق و در فریزر پایدار است و به نور حساس نیست. محلولهای آبی TCA تا ۶ ماه قابل نگهداری و استفاده هستند.

آماده کردن پوست و استعمال پیل

روش آماده کردن پوست و مالیدن پیل همانند دیگر پیلهای سطحی می تواند بر عمق پیل اثر بگذارد و باید یکنواخت باشد فشار بیشتر و سائیدن های مکرر می تواند بر عمق بیفزاید. انواع اپلیکاتورها هم مهم هستند مثلاً برسی های مشکی Sable brushes نسبت به گازهای پنبه ای و اپلیکاتورهایی که سر آن پنبه وصل شده عمق بیشتری ایجاد می کنند. این احتمالا به علت مقدار بیشتری از پیل است که مالیده می شود. پوست قبل از پیلینگ باید پرپ Prep شود و پاک کردن ترشحات سباسه و غدد عرق و قسمت سطحی لایه شاخی به یکنواخت شدن نتیجه کار کمک می کند. نشان داده شده که به کار بردن الکلی، گلوکونات کلرهگزیدین و یا استون به یک اندازه در آماده کردن پوست برای پیل مؤثر هستند. تقسیم کردن منطقه پرپ به چند ناحیه مفید است. اگر از گازهای ۲×۲ اینچ (۵cm) استفاده می کنید میتوانید برای هر یک از مناطق زیر یک گاز ۲×۲ درنظر بگیرید: پیشانی (گاهی بسته به اندازه اش به دو یا چهار ناحیه تقسیم می شود)، هر یک از گونه ها، چانه، بینی و بالای لب.

همانند استعمال پیل، پرپ کردن صورت هم باید به دو نوع تقسیم شود: «مالیدن Wipe » یعنی به صورت یکطرفه و بدون فشار زیاد استعمال کردن ماده پرپ و «سائیدن Scrub » یعنی به صورت دوطرفه و با فشار بیشتری استعمال کردن ماده پرپ. برای پوستهای آسیب دیده از نور خورشید و سباسهای «سائیدن» لازم است درحالی که برای پوستان حساسی، ملتهاب، نازک، شفاف، آکنه ای و سبورهای «مالیدن» کافی است. پرب کردنی که بیش از اندازه لازم شدید باشد می تواند یک پیل سطحی را به پیل عمقی تبدیل کند. درضمن طول زمان انجام پرپ هم باید مشخص باشد (حدود ۲ دقیقه).

موقع استعمال ماده پیل هم بهتر است مثل پراپ کردن صورت را به ناحیه هایی تقسیم کرده و برای هر ناحیه یک گاز استفاده کنیم. یک گاز ۲×۲ در مایع غوطهور شده و سپس فشرده شده و خارج می شود (برای ظرف حاوی پیل از فنجانهای کوچک فلزی استفاده کنید زیرا سایر مواد در طول زمان تخریب می شوند) سپس بر حسب نوع پوست عمل «مالیدن» یا «سائیدن» انجام می شود. تمام متغیرها باید در چارت ثبت شوند که عبارتند از: نوع پرپ، نوع پیلی، مدت زمان پرپ، نواحی تقسیم شده (تعداد و نوع اپلیکاتورها) و میزان فشار موقع استعمال (مالیدن در مقابل سائیدن). اغلب مفید است که از بیمار بخواهیم سابقه ای از پیلهایی که برایش انجام می شود داشته باشد. این کار به پزشک در انتخاب زمان و نوع پیل بعدی کمک می کند. بیمار باید نوع پوسته ها (کوچک و سفید یا قهوهای و بزرگ)، نواحی پوسته ریزی و وسعت آنها را ثبت کند. با این کار اگر عمق پیل از آنچه مورد انتظار بوده است کمتر یا بیشتر شد مشخص است که پیلی چگونه انجام شده است. نقطه پایان پیلی TCA ظهور برفک سفید نقطه نقطه است. هنگامی که این حالت دیده شد گاز خیسی سرد برای راحتی بیمار روی نواحی پیلی شده گذاشته میشود. گاز مرطوب برای راحتی بیمار و برای جلوگیری از Peeling ناشی از مایع پیل به کارگرفته می شود. هنگامی که محلول استعمال شده جذب می شود و قابل خنثی کردن نمی باشد، چند دقیقه بعد بیمار می تواند برای کاهش سوزش و خارش خود از پاشیدن آب سرد به صورت استفاده کند.

توصیه های پسر از پیل

بیماران باید آگاه شوند که پوست در ابتدا ممکن است صورتی و سفت به نظر برسد، پوسته ریزی در عرض ۲ تا ۳ روز شروع شده و تا یک هفته ادامه مییابد همچنین باید تأکید شود که بیمار حق ندارد پوسته ها را با دست بکند. مصرف مرطوبکنندهها پس از ۴ ساعت، پس از خیس کردن پوست و هرگاه که لازم باشد آزاد است. در مطالعات قبلی ثابت شد که پوشاندن پوست با پمادها ۴ ساعت پس از انجام پیل اثر بیشتری نسبت به پوشاندن بلافاصله پس از پیل در ایجاد نکروز پیلهای متوسط دارد، برای کاهش ادم میتوان از بالاتر قرار دادن سر موقع خواب و روزی چند بار ۱۵ تا ۳۰ دقیقه کمپرس مرطوب استفاده کرد. از تابش مستقیم نور آفتاب به محل پیل تا ۳ هفته باید جلوگیری کرد. بیماران باید برنامه استفاده از رتینوئید و AHA خود را که قبل از پیل انجام میدادند پس از بهبود نسبی پوست (حدود روز ۷-۵ بعد از پیل) بار دیگر آغاز کنند. AHA ها با غلظتهای کم (۸٪) شروع شده و بر حسب تحمل بیمار آرام آرام تا غلظتهای حداکثر ۲۰٪ تجویز می شوند. در این زمان هیدروکینون هم ممکن است تجویز شود (مثلاً در درمان ملاسما یا در صورت نگرانی از هایپرپیگمانتاسیون پس از التهاب).

پیلهای با عمق متوسط TCA

غلظتهای ۳۵ تا ۵۰٪ TCA برای پیل های متوسط به کار رفته اند. البته همانگونه که پیشتر امد، بسیاری از پزشکان با تجربه از ترکیب TCA ٪۳۵ یا CO2 جامد، محلول جسنر یا گلیکولیک اسید ۷۰٪ استفاده می کنند. هر یک از این سه گونه پیل ترکیبی به اندازه TCA ٪۵۰ مؤثر هستند و درضمن خطرات کمتری هم دارند. پیلهای متوسط باعث نکروز اپیدرم و قسمتی یا تمام درم پاپیلری و التهاب درم رتیکولار می شوند. همانگونه که قبلاً گفته شد اندیکاسیونهای پیل متوسط عبارتند از: درمان آسیب شدید پوستی ناشی از نور مثلاً برطرف کردن آکتینیک کراتوزها، برطرف کردن چین و چروکهای سطحی پوست (گلوگا نوع ۲ و ۳)، بدرنگی نقطه ای و بهبودی اسکارهای آتروفیک. همانند پیلهای سطحی، پیلهای عمقی هم به روش وزن در حجم ساخته می شوند. یک غلظت ۳۵٪ از TCA یا به روش فوق می توان ساخت. 

تماس با ما

 بابل، میدان کشوری، خ, سرگرد قاسمی، جنب آزمایشگاه فیروزجاهی، مجتمع باران طبقه سوم

 

 تلفن : 32288838 - 011

 

 ایمیل : info @ dr-adabi.ir

 

 سایت : www.dr-adabi.ir

Template Design:Dima Group